Fragebogen

Gerne erstellen wir Ihnen ein persönliches Angebot

Kontaktdaten der Ansprechperson
Angaben zum Leistungsnehmer

Bitte beschreiben Sie wer mit im Haushalt wohnt und ob die Haushaltsführung auch für diese Person / en durch die Betreuungskraft erledigt werden soll

Angaben zur pflegebedürftigen Person

Welche Aufgaben und wie oft übernimmt der Pflegedienst?

Wie ist der Versorgungsbedarf nachts? Welche Tätigkeiten werden durchgeführt, wie oft:

Medizinische Angaben

Sonstiges

Um welche Krebsart handelt es sich?

Allg. Angaben zum Gesundheitszustand
Angaben zu den Leistungsnehmern
Leistungsnehmer 1
Leistungsnehmer 2
Adresse
Leistungsnehmer 1

Welche Aufgaben und wie oft übernimmt der Pflegedienst?

Wie ist der Versorgungsbedarf? Welche Tätigkeiten werden durchgeführt, wie oft:

Medizinische Angaben

Um welche Krebsart handelt es sich?

Allgemeine Angaben zum Gesundheitszustand
Angaben zur pflegebedürftigen Person Nr. 2

Welche Aufgaben und wie oft übernimmt der Pflegedienst?

Wie ist der Versorgungsbedarf? Welche Tätigkeiten werden durchgeführt, wie oft:

Medizinische Angaben

Um welche Krebsart handelt es sich?

Allgemeine Angaben zum Gesundheitszustand
Haushalt

Fläche zum Saubermachen in qm:

Welche Tätigkeiten und wie oft werden von der Putzhilfe durchgeführt?

Anforderungen an die Pflegekraft

Bitte beachten Sie, dass auch eine von uns vermittelte Krankenschwester keine medizinischen Tätigkeiten durchführen darf und den selben Aufgabenumfang hat wie eine nicht ausgebildete Betreuerin.

Details, die für die Betreuung von Bedeutung sein könnten oder Wünsche an Eigenschaften der Betreuungskraft

Bitte Automodell eintragen, das gefahren werden soll

Grundkenntnisse - Betreuerin verfügt über minimale Kenntnisse der deutschen Sprache (versteht nur die Internationalismen, die in vielen Ländern ähnlich klingen zum Beispiel: Doktor (im Sinne Arzt), Apotheke, Computer, Auto usw.)

Kommunikative Kenntnisse - Betreuerin bildet einfache oft noch ungrammatische Sätze mit allgemeinem Wortschatz aus dem Alltags- und Betreuungsbereich. Kann einfache kurze Fragen mit ja oder nein beantworten.

Gute Kenntnisse - Betreuerin verfügt über umfangreiche Wortschatz im Alltags-, Pflege- und Betreuungsbereich. Versteht viel und versucht jede Frage zu beantworten. Wenn sie nicht sicher ist, ob sie richtig ver- standen hat, fragt auf andere Art und Weise nach.

Sehr gute Kenntnisse - Betreuerin spricht Deutsch sowohl im Alltags- als auch im Betreuungsbereich. Problemlose, uneingeschränkte Kommunikation möglich.

Weitere Angaben

Wie waren Ihre Erfahrungen?

Folgende Tätigkeiten sind notwendig (bitte nach Möglichkeit einen groben Tagesablauf)

Voraussichtlicher Beginn der Betreuung

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Wie ist die Regelung der Freizeit der Betreuungskraft geplant? Es müssen mindestens 12 Stunden zur Verfügung gestellt werden an denen keine Rufbereitschaft für die Betreuungskraft herrscht.

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