Gerne erstellen wir Ihnen ein persönliches Angebot Kontaktdaten der Ansprechperson Vorname Nachname Strasse Postleitzahl Ort Telefonnummer E-Mail-Adresse(Pflichtfeld) Beziehung zur pflegebedürftigen Person Anzahl der pflegebedürftigen Personen(Pflichtfeld) 1 Person 2 Personen Angaben zum Leistungsnehmer Vorname Nachname Strasse Postleitzahl Ort Telefonnummer Geburtsdatum Tag Tag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Monat MonatJanuarFebruarMärzAprilMaiJuniJuliAugustSeptemberOktoberNovemberDezember Jahr Jahr20242023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918191719161915191419131912191119101909190819071906190519041903190219011900 Gewicht Raucht der Leistunsgnehmer Ja Nein Gelegentlich Wohnt der Leistungsnehmer alleine Ja Nein Wie viele km wohnt die Ansprechperson entfernt Wer wohnt noch im Haushalt?(Pflichtfeld) Haushaltsführung soll übernommen werden für(Pflichtfeld) Nur den Leistungsnehmer Leistunsgnehmer und eine weitere Person Sonstiges Bitte beschreiben Sie die Situation(Pflichtfeld)Angaben zur pflegebedürftigen Person Pflegegrad kein Pflegegrad beantragt 1 2 3 4 5 Aktuelle Therapien keine Krankengymnastik Logopädie Wird weitere ambulante Pflege in Anspruch genommen? Ja Nein Welche Aufgaben und wie oft übernimmt der Pflegedienst? Ist regelmäßige nächtliche Versorgung notwendig? Ja Nein Unklar Wie ist der Versorgungsbedarf nachts? Welche Tätigkeiten werden durchgeführt, wie oft: Derzeitiger Aufenthaltsort des Leistungsnehmers(Pflichtfeld) Zu Hause Krankenhaus Reha Sonstiges Nähere Angaben(Pflichtfeld)Bitte beschreiben Sie den Grund und die Dauer des Aufenthaltes.Medizinische Angaben altersbedingte Gehschwäche Alzheimer Dauerkatheter Depression Dekubitus Demenz Diabetes Herzinfarkt Herzinsuffizienz Herzrhythmusstörung Inkontinenz Krebs Multiple Sklerose Parkinson Querschnittslähmung Rheuma Stoma Wunden ansteckende Krankheiten (wenn ja, bitte um genauere Angaben unter sonstiges) Sonstiges Um welche Krebsart handelt es sich?Allg. Angaben zum Gesundheitszustand Beweglichkeit selbständig im Rollstuhl mit Unterstützung bettlägerig Orientierungssinn gut eingeschränkt nicht vorhanden Sprachvermögen gut eingeschränkt nicht vorhanden Hörvermögen gut eingeschränkt nicht vorhanden Sehkraft gut eingeschränkt blind Geistiger Zustand klar apathisch verwirrt ängstlich aggressiv unruhig vergesslich Weglauftendenz Vorhandene Hilfsmittel Rollstuhl Rollator Badewannenlift Treppenlift Patientenlift Pflegebett Kompressionsstrümpfe Grundpflege Hilfe beim An- und Auskleiden Hilfe bei der täglichen Körperpflege Hilfe bei Toilettengängen Hilfe beim Aufstehen und Zubettgehen Hilfe bei der Nahrungsaufnahme Begleitung beim Verlassen des Hauses Patient muss gelagert werden Patient muss im Bett gewaschen werden Patient braucht Hilfe beim Transfer vom Bett in den Rollstuhl / Rollator Patient hilft beim Transfer aktiv mit Patient leidet an Schlafstörungen Wie ist der Patient von Wesen und Charakter? (Rituale)Angaben zu den LeistungsnehmernLeistungsnehmer 1 Vorname Nachname Geburtsdatum Tag Tag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Monat MonatJanuarFebruarMärzAprilMaiJuniJuliAugustSeptemberOktoberNovemberDezember Jahr Jahr20242023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918191719161915191419131912191119101909190819071906190519041903190219011900 Gewicht Raucht der Leistungsnehmer Ja Nein Gelegentlich Leistungsnehmer 2 Vorname Nachname Geburtsdatum Tag Tag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Monat MonatJanuarFebruarMärzAprilMaiJuniJuliAugustSeptemberOktoberNovemberDezember Jahr Jahr20242023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918191719161915191419131912191119101909190819071906190519041903190219011900 Gewicht Raucht der Leistungsnehmer Ja Nein Gelegentlich Adresse Strasse Postleitzahl Stadt Telefonnummer Wie viele Kilometer entfernt wohnt der Ansprechpartner? Leistungsnehmer 1 Pflegegrad kein Pflegegrad beantragt 1 2 3 4 5 Aktuelle Therapien keine Krankengymnastik Logopädie Wird weitere ambulante Pflege in Anspruch genommen? ja nein soll abbestellt werden Welche Aufgaben und wie oft übernimmt der Pflegedienst? Ist regelmäßige nächtliche Versorgung erforderlich? Ja nein unklar Wie ist der Versorgungsbedarf? Welche Tätigkeiten werden durchgeführt, wie oft: Derzeitiger Aufenthaltsort des Leistungsnehmers(Pflichtfeld) Zu Hause Krankenhaus Reha Sonstiges Nähere Angaben(Pflichtfeld)Bitte beschreiben Sie den Grund und die Dauer des Aufenthaltes.Medizinische Angaben altersbedingte Gehschwäche Alzheimer Dauerkatheter Dekubitus Depression Demenz Diabetes Herzinsuffizienz Herzinfarkt Herzrhythmusstörung Inkontinenz Krebs Multiple Sklerose Parkinson Querschnittslähmung Rheuma Schlaganfall Stoma Wunden ansteckende Krankheiten (wenn ja, bitte um genauere Angaben unter sonstiges) Sonstiges Um welche Krebsart handelt es sich?Allgemeine Angaben zum Gesundheitszustand Beweglichkeit selbständig mit Unterstützung im Rollstuhl bettlägerig Orientierungssinn gut eingeschränkt nicht vorhanden Sprachvermögen gut eingeschränkt nicht vorhanden Hörvermögen gut eingeschränkt nicht vorhanden Geistiger Zustand klar apathisch verwirrt ängstlich aggressiv unruhig vergesslich Weglauftendenz Grundpflege Hilfe beim An- und Auskleiden Hilfe bei der täglichen Körperpflege Hilfe beim Aufstehen und Zubettgehen Hilfe bei der Nahrungsaufnahme Begleitung beim Verlassen des Hauses Patient muss gelagert werden Patient muss im Bett gewaschen werden Patient braucht Hilfe beim Transfer vom Bett in den Rollstuhl / Rollator Patient hilft beim Transfer aktiv mit Wie ist der Leistungsnehmer 1 von Wesen und Charakter?Angaben zur pflegebedürftigen Person Nr. 2 Pflegegrad kein Pflegegrad beantragt 1 2 3 4 5 Aktuelle Therapien keine Krankengymnastik Logopädie Wird weitere ambulante Pflege in Anspruch genommen? ja nein soll abbestellt werden Welche Aufgaben und wie oft übernimmt der Pflegedienst? Ist regelmäßige nächtliche Versorgung notwendig? ja nein unklar Wie ist der Versorgungsbedarf? Welche Tätigkeiten werden durchgeführt, wie oft: Derzeitiger Aufenthaltsort des Leistungsnehmers(Pflichtfeld) Zu Hause Krankenhaus Reha Sonstiges Nähere Angaben(Pflichtfeld)Bitte beschreiben Sie den Grund und die Dauer des Aufenthaltes.Medizinische Angaben altersbedingte Gehschwäche Alzheimer Dauerkatheter Demenz Dekubitus Depression Diabetes Herzrhythmusstörung Herzinsuffizienz Herzinfarkt Inkontinenz Krebs Multiple Sklerose Parkinson Querschnittslähmung Rheuma Schlaganfall Stoma Wunden ansteckende Krankheiten (wenn ja, bitte um genauere Angaben unter sonstiges) Sonstiges Um welche Krebsart handelt es sich?Allgemeine Angaben zum Gesundheitszustand Beweglichkeit selbständig mit Unterstützung im Rollstuhl bettlägerig Orientierungssinn gut eingeschränkt nicht vorhanden Sprachvermögen gut eingeschränkt nicht vorhanden Hörvermögen gut eingeschränkt nicht vorhanden Geistiger Zustand klar apathisch verwirrt ängstlich aggressiv unruhig vergesslich Weglauftendenz Grundpflege Hilfe beim An- und Auskleiden Hilfe bei der täglichen Körperpflege Hilfe beim Aufstehen und Zubettgehen Hilfe bei Toilettengängen Hilfe bei der Nahrungsaufnahme Begleitung beim Verlassen des Hauses Patient muss gelagert werden Patient muss im Bett gewaschen werden Patient braucht Hilfe beim Transfer vom Bett in den Rollstuhl Patient hilft beim Transfer aktiv mit Wie ist der Patient von Wesen und Charakter? (Rituale) Vorhandene Hilfsmittel Rollstuhl Rollator Badewannenlift Treppenlift Patientenlift Pflegebett Kompressionsstrümpfe Sonstiges Haushalt Hauswirtschaftliche Versorgung Einkaufen Reinigen Kochen Bügeln Waschen Pflanzenpflege Haustierversorgung Fläche zum Saubermachen in qm: Patient wohnt in: Haus Wohnung Haustiere Putzhilfe vorhanden? Ja Nein Soll nach Beauftragung abbestellt werden Welche Tätigkeiten und wie oft werden von der Putzhilfe durchgeführt?Anforderungen an die Pflegekraft Gewünscht wird: Frau Mann egal Nichtraucherin wichtig egal Rauchen nur draußen erlaubt Besondere Anforderungen Krankenschwester Betreuerin mit Erfahrung Besonders kräftig Bitte beachten Sie, dass auch eine von uns vermittelte Krankenschwester keine medizinischen Tätigkeiten durchführen darf und den selben Aufgabenumfang hat wie eine nicht ausgebildete Betreuerin.Details, die für die Betreuung von Bedeutung sein könnten oder Wünsche an Eigenschaften der Betreuungskraft Führerschein notwendig gerne gesehen nicht nötig Bitte Automodell eintragen, das gefahren werden soll Getriebe des Fahrzeugs(Pflichtfeld) Schaltgetriebe Automatik Deutsche Sprachkenntnisse Grundkenntnisse kommunikativ gut sehr gut Grundkenntnisse - Betreuerin verfügt über minimale Kenntnisse der deutschen Sprache (versteht nur die Internationalismen, die in vielen Ländern ähnlich klingen zum Beispiel: Doktor (im Sinne Arzt), Apotheke, Computer, Auto usw.) Kommunikative Kenntnisse - Betreuerin bildet einfache oft noch ungrammatische Sätze mit allgemeinem Wortschatz aus dem Alltags- und Betreuungsbereich. Kann einfache kurze Fragen mit ja oder nein beantworten. Gute Kenntnisse - Betreuerin verfügt über umfangreiche Wortschatz im Alltags-, Pflege- und Betreuungsbereich. Versteht viel und versucht jede Frage zu beantworten. Wenn sie nicht sicher ist, ob sie richtig ver- standen hat, fragt auf andere Art und Weise nach. Sehr gute Kenntnisse - Betreuerin spricht Deutsch sowohl im Alltags- als auch im Betreuungsbereich. Problemlose, uneingeschränkte Kommunikation möglich.Weitere Angaben Badezimmer Badezimmer wird mitbenutzt eigenes Badezimmer für Betreuerin vorhanden Gibt es einen Zugang zum Internet ja nein kann eingerichtet werden Haben Sie bereits eine osteuropäische Betreuerin beschäftigt? Ja Nein Wie waren Ihre Erfahrungen?Folgende Tätigkeiten sind notwendig (bitte nach Möglichkeit einen groben Tagesablauf)Voraussichtlicher Beginn der BetreuungWie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? Wer soll im Fall einer Zusammenarbeit der Vertragspartner werden? Leistungsempfänger Ansprechpartner Noch nicht sicher Freizeitregelung(Pflichtfeld) 2-3 Stunden täglich zwei Nachmittage pro Woche (mit je 6 Stunden) ein freier Tag in der Woche individuell Wie ist die Regelung der Freizeit der Betreuungskraft geplant? Es müssen mindestens 12 Stunden zur Verfügung gestellt werden an denen keine Rufbereitschaft für die Betreuungskraft herrscht. Bitte erläutern Sie die geplante Freizeitregelung(Pflichtfeld) Dieses Feld sollte nicht ausgefüllt werden Fragebogen absendenBitte warten …
